1. Datos de la paciente
| Nombre | Fecha de nacimiento | Edad |
|---|---|---|
| años |
2. Datos clínicos que sustentan esta atención
| Dato | Registro |
|---|---|
| Fecha de última menstruación | |
| Edad gestacional por ultrasonido | , fecha del estudio |
| Embarazo dentro del útero confirmado | |
| Grupo sanguíneo y Rh | |
| Médico responsable | , cédula profesional , cédula de especialidad |
3. Mi solicitud
Solicito de manera libre, informada y sin presión de ninguna persona la interrupción legal de mi embarazo, que tiene de gestación, dentro del plazo de doce semanas que permite el Código Penal del Estado de Puebla.
4. En qué consiste el tratamiento
- Tomaré una tableta de mifepristona de 200 mg por vía oral, que detiene el desarrollo del embarazo.
- Entre 24 y 48 horas después colocaré 4 tabletas de misoprostol de 200 microgramos (800 µg) debajo de la lengua (vía sublingual), dejándolas disolver 30 minutos antes de tragar lo que quede, que producen cólicos y sangrado para vaciar el útero. Si mi embarazo tiene 9 semanas o más, el médico puede indicar una segunda dosis de misoprostol entre 3 y 4 horas después de la primera: . Una hora antes del misoprostol tomaré el analgésico indicado en mi receta.
- La expulsión ocurre normalmente en las horas siguientes, en el lugar que yo elija, con los medicamentos para el dolor y las náuseas que me recetan.
- Acudiré a mi cita de control el para confirmar con ultrasonido o prueba de embarazo que el tratamiento funcionó.
5. Beneficio esperado
Interrumpir el embarazo sin instrumentos dentro del útero y sin anestesia. Con seguimiento adecuado, aproximadamente 93 de cada 100 personas completan el proceso sin necesitar otro procedimiento.
6. Molestias esperadas (no son complicaciones)
Cólicos fuertes y sangrado mayor que una regla durante las primeras horas; sangrado leve que puede durar hasta dos semanas; náuseas, vómito, diarrea, escalofríos o fiebre pasajera el día del misoprostol.
7. Riesgos y complicaciones
| Riesgo | Frecuencia aproximada |
|---|---|
| Expulsión incompleta o sangrado que requiere una aspiración (AMEU) | 7 de cada 100 |
| Embarazo que continúa | 1 de cada 100 |
| Infección | menos de 1 de cada 100 |
| Sangrado abundante que requiere transfusión | menos de 1 de cada 1,000 |
| Reacción alérgica a los medicamentos | rara |
De forma excepcional, cualquier complicación puede requerir hospitalización u otros tratamientos. Entiendo que si el embarazo continúa después de tomar misoprostol existe riesgo de alteraciones en el desarrollo, por lo que es importante completar el seguimiento.
8. Alternativas que me explicaron
- Aspiración manual endouterina con anestesia local (LIA Lila) o con analgesia endovenosa (LIA Lavanda).
- Aspiración con sedación en quirófano de una clínica aliada (LIA Púrpura).
- Continuar el embarazo, con la información sobre crianza o adopción que yo solicite.
- Tomarme más tiempo para decidir, sabiendo que el plazo legal avanza.
9. Lo que informé y me comprometo a cumplir
- Informé con verdad mis enfermedades, alergias, medicamentos y si tengo un DIU colocado.
- Tendré a una persona de confianza y un teléfono disponibles durante la expulsión, y sabré cómo llegar a un servicio de urgencias.
- Seguiré las indicaciones escritas que me entregaron y acudiré a mi cita de control.
- Buscaré atención de inmediato si empapo dos toallas grandes por hora durante dos horas seguidas, tengo fiebre de 38 °C o más después de 24 horas, dolor que no cede con los medicamentos, flujo con mal olor o me siento muy mal. Teléfono de LIA: 220 384 5843 (llamada o WhatsApp).
10. Autorizaciones para situaciones imprevistas
Autorizo al equipo médico de LIA a atender cualquier urgencia relacionada con este tratamiento y, si fuera necesario, a referirme a un hospital. Si se requiere una aspiración por expulsión incompleta, se me explicará y firmaré su consentimiento, salvo que mi vida o salud estén en riesgo inmediato. Se me informó que, antes de las 12 semanas, la evidencia actual no recomienda aplicar inmunoglobulina anti-D aunque mi Rh sea negativo; después de ese plazo el médico valorará su aplicación.
11. Mi derecho a cambiar de opinión
Puedo cambiar de decisión antes de tomar la mifepristona. Si después de tomarla decido no continuar, avisaré al equipo de LIA para recibir orientación.
12. Declaración
Recibí esta información de forma clara y en lenguaje comprensible, pude hacer todas mis preguntas y fueron respondidas. Entiendo que el equipo médico actuará con diligencia y conforme a la buena práctica médica, y que ningún tratamiento puede garantizar un resultado. Mis datos se tratan conforme al aviso de privacidad de LIA. Recibí y firmé la hoja de Presupuesto y Plan de Acompañamiento LIA, que explica qué se hace si el tratamiento no se completa y las condiciones de pago. Recibí copia de este documento y de mis indicaciones por escrito.
Acepto y autorizo
| Nombre | Firma | |
|---|---|---|
| Paciente | ||
| Médico responsable (cédula ) | ||
| Testigo 1 | ||
| Testigo 2 | ||
| Madre, padre o tutor (solo si aplica) |
Fundamento: Ley General de Salud, arts. 51 Bis 1 y 51 Bis 2; Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica, arts. 80 a 83; NOM-004-SSA3-2012, numeral 10.1; Código Penal del Estado de Puebla, arts. 339 a 343; Lineamiento Técnico para la Atención del Aborto Seguro en México, edición 2026 (CNEGSSR).